【问题提示】

意外伤害在保险业中的常见定义是：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故，猝死不属于意外伤害。被保险人在家中摔倒，当时口吐白沫，鼻子里有血迹，头部、手上及身体其它部位没有明显伤痕，10余分钟后死亡，被保险人的死亡是否属于意外伤害？

【要点提示】

采用格式条款订立合同的，拟定人对免责条款有提示和说明的义务，未作提示的，该条款无效。当事人对格式条款的理解发生争议时，不应由拟定人解释该条款的意思，而要从有利于相对人的立场解释。首先按照常理解释，其次在对条款有两种以上的解释时，从不利于拟定人一方解释。被保险人在家中摔倒， 10余分钟后死亡，应当按照通常理解为意外伤害。

【案例索引】

一审：云南省永善县人民法院（2010）永民初字第393号民事判决书

审结时间：2010年10月18日

二审：云南省昭通市中级人民法院（2010）昭中民三终字第151号民事判决书

审结时间：2010年12月14日

【案情】

原告吴贡兰，女，1977年10月25日出生，汉族，云南省永善县人，住永善县务基乡八角村民委员会白云一社。

委托代理人吴喜全（特别授权）,云南景凤律师事务所律师。

被告泰康人寿保险股份有限公司云南分公司（以下简称泰康人寿云南分公司）。

住所地：昆明市白塔路131号金石广场写字楼9—10楼。

代表人肖晓明，该分公司总经理。

委托代理人张正田,永善县宏宇法律事务所法律工作者。

一审法院查明：投保人吴德高向泰康人寿云南分公司购买“幸运新福”保险，泰康人寿云南分公司签发了21101260119553822号电子保单。保单约定：被保险人为吴德高，受益人为吴贡兰，保险期间为2010年1月15日至2011年1月15日，泰康意外伤害责任保额累计30000元。2010年6月29日，吴德高摔倒在自家厕所门口，当时口吐白沫，鼻子里有血迹，头部、手上及身体其它部位没有明显伤痕，被人抬到屋内10余分钟后死亡。2010年7月1日，泰康人寿云南分公司对吴德高的死因进行了调查。尔后吴贡兰向泰康人寿云南分公司申请理赔，2010年8月2日，泰康人寿云南分公司以吴贡兰无法说明吴德高确因意外伤害死亡为由，作出不予赔付的决定。

原告吴贡兰诉称，2010年1月14日，其父吴德高通过邮政向被告泰康人寿云南分公司购买幸运新福卡保险一份，并交付了保险费100元，合同约定其为保单的受益人。2010年6月29日，吴德高在家中摔倒死亡，其向泰康人寿云南分公司申请理赔。2010年8月2日，泰康人寿云南分公司以无被保险人吴德高的尸检证明，无法说明吴德高确因意外伤害死亡为由拒赔。故请求判令泰康人寿云南分公司给付保险金30000元。

被告泰康人寿云南分公司辩称，投保人吴德高向其投保是事实，但被保险人吴德高的死亡不是意外伤害。请求驳回原告吴贡兰的诉讼请求。

综合双方诉辩主张，本案双方当事人对以下问题存在争议：

被保险人吴德高的死亡是否属于意外伤害？

【审判】

一审法院认为：投保人吴德高与泰康人寿云南分公司签定的保单号为21101260119553822的保险合同合法有效。被告泰康人寿云南分公司的泰康新生活意外伤害保险条款，属于格式条款。在投保人吴德高向其投保时，泰康人寿云南分公司应当依照法律规定以合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的免责条款，但是泰康人寿云南分公司未履行相应的告知义务。吴德高在家中摔倒致其死亡，应当按照通常理解为意外死亡，泰康人寿云南分公司应当按约定履行给付保险金的义务，向受益人吴贡兰支付保险金。对吴贡兰请求泰康人寿云南分公司给付意外伤害保险金30000元的诉讼请求，予以支持。泰康人寿云南分公司提出无被保险人吴德高的尸检证明，无法说明吴德高系意外伤害死亡的理由，是在免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利，对该理由不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十条的规定，判决：由被告泰康人寿云南分公司给付原告吴贡兰保险金30000元，限本判决生效后10日内履行。

宣判后，被告泰康人寿云南分公司不服提起上诉称：被保险人吴德高在家中摔倒死亡，因被上诉人吴贡兰放弃对吴德高的尸检要求，无法证明吴德高属于意外伤害死亡，吴德高的死亡属于猝死，不属理赔范围。对吴德高的死亡，一审法院以通常理解为意外死亡，从而判决上诉人泰康人寿云南分公司给付被上诉人吴贡兰保险金，是适用法律不当。

被上诉人吴贡兰答辩称：被保险人吴德高的死亡是不可预见、不可避免的客观事实，是意外伤害。吴德高的死亡原因不在上诉人泰康人寿云南分公司的免责事由范围内，原判适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

二审法院认为：根据双方无异议的电子保单，证实投保人与被保险人是吴德高，但泰康人寿云南分公司不能证实就免责条款以及猝死不予理赔的规定己经向投保人吴德高进行了合理提示义务。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险条款中的责任免除条款以及猝死不予赔付的规定对投保人不产生效力，泰康人寿云南分公司应当支付保险赔偿金30000万元给受益人吴贡兰，其认为吴德高的死亡属猝死，不应承担保险责任的主张不成立，不予支持。判决：驳回上诉，维持原判。

【评析】

绝大多数的保险合同都是采用保险人提供的合同文本，其中的条款都是保险人事先拟定的（即格式条款）。保险人为降低经营风险，在格式条款中规定保险人对一些特殊原因导致的损失不承担保险责任（即责任免除条款），这是合理的。但由于责任免除条款一般只规定在保险单中，保险人只在确认保险合同成立时才出具保险单；在投保人投保和缴费时，保险人只出具投保单，而投保单上并没有责任免除条款，这实际上损害了投保人作为合同当事人的知情权。修订前的保险法第十七条第一款规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。但司法实践中，对于保险人是否尽到说明义务，在举证上就很困难。一旦发生免责条款所涉的保险事故，保险人拒绝赔偿，投保人则以保险人在订立保险合同时未明确告知为由主张该条款无效，造成很多纠纷。2009年10月1日，修订后的保险法开始施行，该法第十七条第一款规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。第二款（二审法院己叙述）是责任免除条款，规定保险人在订立合同时，应当作出足以引起投保人注意的提示，并作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。此外，格式条款违反保险基本目的，如免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的，以及排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的，修订后的保险法与合同法都明确规定此类条款无效。对格式条款的解释，采取非格式条款之优先效力原则与有利于相对人的解释原则。